/名古屋駅から急行10分/
〒497-0034 愛知県海部郡蟹江町本町9-45
午前 10:00 - 13:00午後 14:30 - 19:00(土曜18時まで)
休診日 - 水・木・祝日
氏名
氏名(ふりがな)
性別
男女
生年月日
昭和平成令和
年 月 日
年齢
歳 か月
住所
〒
電話
自宅
携帯
メールアドレス*必須
転勤の可能性
なしあり
いつごろ
★歯ならびの記入例:良い・普通・出っ歯・受け口・乱杭歯・八重歯・その他
家族1
続柄
歯ならび
家族2
家族3
家族4
家族5
家族6
①本人が歯ならびを気にしていますか?
いいえはい
②本人が歯ならびの矯正を希望していますか?
③他院で矯正のカウンセリングを受けたことがありますか?
ないある
歯科医院名
④どの部分が一番気になりますか?
⑤どのくらいの予算でお考えですか?
40万円以下40万~70万円70万円~100万円100万以上
⑥時間があればカウンセリング当日に精密検査を受けたいですか?
当クリニックはどのようにして知りましたか?
矯正歯科ネットTikTokInstagramあまzoneらら看板中日ホームサービスインターネット(ホームページ)
その他
歯科医師に紹介された
①出生時
・出生時、顔または頭に、歪み、外傷などがありましたかいいえはい
・妊娠中の母体の健康、出生時体重、分娩方法などで特に言っておきたいことがありますかいいえはい
②主な授乳方法
母乳混合栄養人工栄養
③乳歯は順調に生えましたか? (1~3歳)
④永久歯は順調に生え変わりましたか?
⑤今までに大きな病気はしたことがありますか?
⑥現在の発育状態
標準標準より小標準より大
⑦初潮
いつから
①現在または過去に右記のような癖がありますか?
指しゃぶり唇をかむ唇を吸う舌を突き出すかみぐせ(爪、布切れ、衣類、鉛筆など)
②癖が行われた期間
歳〜 歳頃まで
③どんな時に癖ができますか?
寝る時遊んでいる時寂しい時勉強している時テレビを見ながら
④癖の現れ方
しばしば絶えずときどきまれに
①扁桃腺、アデノイドがよく腫れますか?
いいえはい過去に
歳頃
②扁桃腺、アデノイドをとりましたか?
いつ頃 歳頃
③鼻がよくつまりますか?
④副鼻腔炎(蓄膿症)がありますか?
⑤昼間や寝ている時よく口をあけていますか?
⑥いびきをかきますか?
⑦歯ぎしりをしますか?
⑧アレルギー体質がありますか?
どんな
⑨薬で副作用をおこしたことがありますか?
いつ頃、どのような薬で、どのような状態になりましたか?
⑩以前に歯科治療を受けた時に異常がありましたか?
どのような状態
どのような時
その時どうされましたか?
⑪現在の体調について
・現在、医師や病院にかかっていますか?いいえはい
医院
科
先生
・今までかかったことのある病気はありますか?ないある
いつ頃
高血圧低血圧肺炎糖尿病肝臓病喘息
・現在、妊娠していますか?いいえはいわからない
出産予定 月頃
・現在の体調、特異体質、事故、外傷など、できるだけ詳しくご記入してください
・医師から歯科治療についての注意を受けていますか?いいえはい
・現在、薬を飲んでいますかいいえはい
①乳歯、永久歯の虫歯がありますか?
ないある治療中
②甘いものが好きですか?
あまり食べない好き特に好き
③偏食はありますか?
④歯周病(歯槽膿漏)はありますか?
⑤間食の時間は決めていますか?
⑥いつ歯を磨きますか?
朝昼夜食前食後不定
⑦歯ブラシの種類は?
大人用子ども用
かためふつうやわらか
①アゴや耳の周囲で音がすることがありますか?
ないある過去に
②アゴがだるいことや、痛みがありますか?
③口が開きにくいことがありますか?
④顔、アゴ、歯などを強く打ったことがありますか?
いつ どこを
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~必ずお読み下さい~
※利用メーカーにより治療の質が異なります
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当院では、患者様が抱えていらっしゃるお口のお悩みや疑問・不安などにお応えする機会を設けております。どんなことでも構いませんので、私達にお話ししていただけたらと思います。ご興味がある方は下記からお問い合わせください。
〒497-0034愛知県海部郡蟹江町本町9-45
名古屋から急行で10分の好立地